الإستحقاق لمخصصات رسوم إصابة لمتضرري حوادث  شخصية من قبل مؤسّسة التأمين الوطنيّ – المحامي شادي فراج

في الكثير من الأحيان مؤمنو التأمين الوطني الذين اصيبوا وتضرروا نتيجة حادث شخصي ( اي ليس نتيجة حادث عمل او نتيجة حادث سير) يفقدون حقهم  في تلقي رسوم الاصابة او تعويضات مالية (هي دفعات تدفعها مؤسسة التأمين الوطني لمؤمن اصيب نتيجة حادث شخصي ) رغم انهم يستحقونها، وذلك بسبب عدم معرفتهم القانون او حقوقهم المنبثقة منه ومن ثم عدم تقديمهم دعوى ملائمة لمؤسسة التأمين الوطني.

حسب الفصل السادس لقانون التأمين الوطني - 1995 ، كل مؤمن تضرر جسمانيا نتيجة حادث شخصي تدفع له من قبل مؤسسة التأمين الوطني مخصصات  (رسوم اصابة)  لفترة زمنية محدودة .

شروط الإستحقاق:

تواجد المؤمن المتضرر خلال تلك الفترة الزمنية بالبلاد.

فقدان قدرته على أداء الأنشطة اليومية  والعمل ( ولم يعمل بالفعل) خلال تلك الفترة.

يجب عليه ان يخضع لفحوصات طبية خلال مدة اقصاها 72 ساعة من ساعة وقوع الحادث وان يقدم تقارير طبية بخصوص الحادث والمعالجة الطبية, مثال: تقرير غرفة الطوارئ, تلخيص المرض من الطبيب او المستشفى أو أي مستند آخر يشير الى الضرر الطبي الذي حصل بسبب الحادث.

**   لهذا الطلب هنالك استثناء  وهو اذا اثبت ان الضرر الجسماني نتيجة الحادث لم يتضح خلال ال 72 ساعة حينها يحق للمتضرر ان يخضع للفحص الطبي خلال اسبوعين من يوم وقوع الحادث.

أنواع الحوادث المغطاة بموجب هذه التسوية من القانون:

في بادئ الامر يذكر أنه حسب التعريف المذكور بالقانون ليس بالضرورة ان يكون الحادث قد وقع للمؤمن داخل البلاد بالذات وهنالك شروط  يمكن ان يعترف بها القانون وتقدم الاستحقاقات للمتضرر حتى لو وقع الحادث خارج البلاد.

ايضا ينوه أنه هدف هذه التسوية في القانون هو مساعدة المتضرر الذي نتيجة للحادث فقد قدرته على أداء الأنشطة اليومية والعمل وهو لا يعمل بالفعل وذلك في حالة ليس هناك للمتضرر مصدر آخر ( من قبل مؤسسة التأمين الوطني او شركة تأمين او اي مؤسسة اخرى) يعوضه عن فقدان قدرته المذكورة، ناهيك عن استثناءات ذكرت بالقانون  كقانون الاضرار واتفاقية عمل وغيرها.

على سبيل المثال، مؤمن اصيب وتضرر نتيجة حادث سير خلال عمله لا يستحق التعويضات بموجب هذه التسوية من قانون التأمين الوطني إنما يستحقها بموجب التسويات الخاصة بمصابي حوادث العمل المذكورة بالفصل الخامس من نفس القانون. وكذلك الحال بالنسبة لمؤمن عامل اجير الذي تلقى تعويضات عن إجازات مرضية من مكان عمله.

دفع رسوم الاصابة

رسوم الاصابة تدفع عن الفترة الزمنية التي لم يعمل المؤمن بها بالفعل في اي عمل او فقد قدرته على أداء الأنشطة اليومية  واحتاج الى المعالجة الطبية  وعلى الاكثر تدفع عن 90 يوما متواصلا بالسنة الواحدة.

 يحق لمؤمن حصل على رسوم اصابة واصبح عاجزاً في اعقاب الاصابة لأكثر من 90 يوما ان يقدم طلب للحصول على مخصصات العجز العام.

وهنا ايضا توجد استثناءات:

لا تدفع رسوم الاصابة عن اول يومين من الاصابة للمؤمن الاجير او المستقل. تدفع رسوم الاصابة عن اليومين الاوليين بعد يوم الاصابة فقط لمؤمن لم يكن قادر على العمل 12 يوماً على الاقل, من يوم الاصابة.

مؤمن لا يعمل وليس عامل مستقل لا يستحق تلقي التعويضات عن اول 14 يوما بعد يوم وقوع الحادث .

رسوم الاصابة لا تدفع ايضا لمؤمن عن فترة الزمن المذكورة في المادة 92 أ من القانون اي مؤمن اصيب بحادث عمل ومؤمن مكث خلال هذه الفترة في مؤسسة طبية او تمريضية ليس نتيجة الحادث او مكث بالجيش او بالسجن.

كيف تحسب رسوم الاصابة؟

بشكل عام رسوم الاصابة عن الفترة الزمنية المذكورة سالفا تحسب حسب المعادلة التالية: رسوم اصابة ليوم x عدد الايام التي فقد بها المؤمن  قدرته عن العمل او القيام بنشاطات يومية ( وفقا للاستثناءات التي ذكرت) .

رسوم الاصابة لليوم تقرر حسب هوية المؤمن:

مؤمن الذي يوم الحادث كان عامل اجير او عامل مستقل – يحسب معدل رسوم الاصابة لليوم مثلما  يحسب المعدل لمصاب بحادث عمل (القسم الخامس من القانون) ولكن لا يقل عن مبلغ محدد.

اي لمؤمن عامل اجير تدفع رسوم اصابة بنسبة 75% من متوسط الاجر العام خلال الثلاثة اشهر قبل اليوم الذي منه يستحق تلقي رسوم الاصابة (إلا اذا تلقى تعويض حسب قانون او تسوية اخرى).

لمؤمن يعمل بشكل مستقل وتضرر نتيجة لحادث تدفع رسوم اصابة بنسبة 75% من مجمل دخله.

لمؤمن لا يعمل ولربة بيت او لطالب جامعي لا يعمل تدفع رسوم اصابة بنسبة 25% من البلغ الاساسي الذي حدد بالقانون وهو ما يقارب متوسط الاجر بالدولة مقسم على

موعد تقديم الدعوى:

يجب تقديم الدعوى لمؤسسة التأمين الوطني خلال 90 يوما من يوم وقوع الحادث الا في اذا كان هنالك سبب مقنع حال دون تقديمها بالموعد المذكور شرط ان تقدم الدعوى خلال 90 يوما من اليوم الذي انتهى به هذا السبب.

الكاتب هو محامي مختص بقضايا التأمين الوطني والتعويضات المستحقة نتيجة ضرر جسماني.

هذا المقال لا يعتبر بأي شكل من الاشكال استشارة قانونية ولا يجوز الاعتماد عليه كاستشارة قانونيه ويجب التوجه الى محام مختص لفحص كل حادثه وظروفها.